Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (Nursalam, 2003).

A.    Penilaian:

0    :   tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)

1    :   ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)

2    :   sedang (separuh dari gejala yang ada)

3    :   berat (lebih dari separuh dari gejala yang ada)

4    :   sangat berat (semua gejala ada)

B.     Penilaian derajat kecemasan

Sedangkan penilaian derajat kecemasan dikategorikan dengan cara:

Score <6  :   tidak ada kecemasan

6-14         :   kecemasan ringan

15-27       :   kecemasan sedang

>27          :   kecemasan berat

1.      Perasaan cemas

 Firasat buruk

 Takut akan pikiran sendiri

 Mudah tersinggung

2.      Ketegangan

 Merasa tegang

 Lesu

 Mudah terkejut

 Tidak dapat istirahat dengan nyenyak

 Mudah menangis

 Gemetar

 Gelisah

3.      Ketakutan

 Pada gelap

 Ditinggal sendiri

 Pada orang asing

 Pada binatang besar

 Pada keramaian lalu lintas

 Pada kerumunan banyak orang

4.      Gangguan tidur

 Sukar memulai tidur

 Terbangun malam hari

 Tidak pulas

 Mimpi buruk

 Mimpi yang menakutkan

5.      Gangguan kecerdasan

 Daya ingat buruk

 Sulit berkonsentrasi

 Sering bingung

6.      Perasaan depresi

 Kehilangan minat

 Sedih

 Bangun dini hari

 Berkurangnya kesukaan pada hobi

 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7.      Gejala somatik (otot-otot)

 Nyeri otot

 Kaku

 Kedutan otot

 Gigi gemeretuk

 Suara tak stabil

8.      Gejala sensorik

 Telinga berdengung

 Penglihatan kabur

 Muka merah dan pucat

 Merasa lemah

 Perasaan ditusuk-tusuk

9.      Gejala kardiovaskuler

 Denyut nadi cepat

 Berdebar-debar

 Nyeri dada

 Denyut nadi melemah

 Rasa lemah seperti mau pingsan

 Denyut jantung hilang sekejap

10.  Gejala pernapasan

 Rasa tertekan di dada

 Perasaan tercekik

 Merasa napas pendek/sesak

 Sering menarik napas panjang

11.  gejala gastrointestinal

 Sulit menelan

 Mual muntah

 Berat badan menurun

 Konstipasi/sulit buang air besar

 Perut melilit

 Gangguan pencernaan

 Nyeri lambung sebelum/sesudah makan

 Rasa panas di perut

 Perut terasa penuh/kembung

12.  Gejala urogenitalia

 Sering kencing

 Tidak dapat menahan kencing

 Amenore/menstruasi tidak teratur

 Frigiditas

13.  Gejala vegetatif/otonom

 Mulut kering

 Muka kering

 Mudah berkeringat

 Pusing/sakit kepala

 Bulu roma berdiri

14.  Apakah yang dirasakan

 Gelisah

 Tidak terang

 Mengerutkan dahi maka tegang

 Tonus/ketegangan otot meningkat

 Napas pendek dan cepat

 Muka merah

Jumlah skore: ..................

Kesimpulan:

 Tidak ada kecemasan

 Kecemasan ringan

 Kecemasan sedang

 Kecemasan berat